מחקרים

עיכוב אנגיוטנסין-נפריסילין באי ספיקת לב חריפה

התחלת טיפול עם סקוביטריל-ולסרטן הובילה להפחתה גדולה יותר בריכוז NT-proBNP לעומת אנלרפיל

23.05.2019, 14:15

אי ספיקת לב חריפה מובילה ליותר ממיליון אשפוזים בשנה בארצות הברית. לא ידוע האם תחילת טיפול עם סקוביטריל-ולסרטן במטופלים אשר מאושפזים בשל אי ספיקת לב בלתי מפוצה הינה בטוחה ויעילה.

המחקר זה הינו מחקר רב-מרכזי, אקראי, כפול סמיות עם קבוצת ביקורת פעילה. במחקר השתתפו מטופלים עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד אשר אושפזו בשל אי ספיקת לב בלתי מפוצה ב-129 אתרים בארה"ב.

לאחר ייצוב המודינמי, המטופלים חולקו באופן אקראי לקבל סקוביטריל-ולסרטן (מינון מטרה, 97 מ"ג של סקוביטריל ו-103 מ"ג של ולסרטן פעמיים ביום) או אנלפריל (מינון מטרה, 10 מ"ג פעמיים ביום). כלל המשתתפים היו בני 18 שנים ומעלה והיו בעלי מקטע פליטה של חדר שמאל הקטן מ-40% וערכי NT-proBNP הגבוהים מ-1600 פיקוגרם למיליליטר או ערכי BNP הגבוהים מ-400 פיקוגרם למיליליטר וקיבלו אבחנה של אי ספיקת לב בלתי מפוצה ובכלל זה סימנים של גודש נוזלים.

המשתתפים הוכללו במחקר לא פחות מ-24 שעות ולא יותר מ-10 ימים לאחר ההתייצגות הראשונית לבית החולים בעודם באשפוז. לפני החלוקה האקראית, כלל המשתתפים היו יציבים המודינמית (יציבות הוגדרה על ידי שמירה על לחץ דם סיסטלי של לפחות 100 מ"מ כספית בשש השעות הקודמות לטיפול, ללא עליה במינון המשתנים או מרחיבי כלי הדם ב-6 השעות הקודמות לטיפול וללא שימוש בפרסורים ב-24 השעות הקודמות לטיפול).

סקוביטריל/ולסרטן ניתן במינון של 24/26 מ"ג או 49/51 מ"ג ואנלפריל ניתן במינון של 2.5 או 5 מ"ג פעמיים ביום באופן פומי. בחירת המינון בוצע על בסיס לחץ הדם הסיסטולי בעת חלוקה אקראית לפי אלגוריתם מוגדר מראש. במהלך תקופה של 8 שבועות המינון של סקוביטריל/ולסרטן הוגבר כאשר מינון המטרה היה 97/103 מ"ג פעמיים ביום ומינון אנלפריל היה 10 מ"ג פעמיים ביום. התאמת מינון בוצעה על בסיס אלגוריתם המבוסס על לחץ דם סיסטולי והערכת של תופעות לוואי על ידי החוקרים.

תוצא היעילות העיקרי היה השינוי הפרופורציונלי ממוצע לזמן בריכוז NT-proBNPי(N-terminal pro–B-type natriuretic peptide) מתחילת המחקר ועד שבועות 4-8. תוצאי בטיחות עיקריים כללו שיעור הרעת תפקודי כליות (עלייה של קראטינין בדם הגדול השווה או גדולה מ-0.5 מ"ג לדציליטר וירידה של 25% ומעלה בקצב סינון גלומרולרי), היפרקלמיה (אשלגן השווה או גדול מ-5.5 מילימול לליטר), תת לחץ דם סימפטומטי ואנגיואדמה.

מתוך 881 מטופלים שעברו חלוקה אקראית, 440 קיבלו סקוביטריל-ולסרטן ו-441 קיבלו אנלפריל. זמן ההשתתפות החציוני במחקר היה 68 שעות (רווח בין רבעוני 48-98 שעות) לאחר התייצגות בבית החולים. הגיל הממוצע של המשתתפים (סטיית תקן) היה 61±14 שנים. 635 (72.1%) היו גברים ו-316 (35.9%) היו ממוצא שחור. בזמן הקבלה לבית החולים, 459 (52.1%) לא קיבלו מעכב ACE או ARB.

בביקור המעקב בשבוע 8 נמצא כי 55.2% מהמשתתפים בקבוצת הסקוביטריל/ולסטרן ו-60.8% מהמשתתפים בקבוצת האנלפריל קיבלו את מינון המטרה של התרופה שהוקצתה להם. בשתי הקבוצות נצפתה הפחתה בריכוז ה-NT-proBNP. ההפחתה הממוצעת בזמן בריכוז NT-proBNP היתה גדולה באופן מובהק סטטיסטית בקבוצת הסקוביטריל-ולסרטן מאשר בקבוצת האנלפריל.

השיעור של ערכים ממוצעים גאומטריים (geometric values of mean) שהושגו בשבועות 4 ו-8 יחסית לערכי הבסיס היו 0.53 בקבוצת הסקוביטריל-ולסרטן לעומת 0.75 בקבוצת האנלפריל (אחוז שינוי, -46.7% לעומת  לעומת 25.3%; יחס שינוי עם סקוביטריל-ולסרטן לעומת אנלפריל, 0.71; רווח בר-סמך 95%, 0.63-0.81; p<0.001). ההפחתה הגדולה יותר בריכוז NT-proBNP עם סקוביטריל-ולסרטן לעומת אנלפריל נצפתה כבר בשבוע 1 (שיעור שינוי, 0.76; 0.69-0.85). תוצאות אלו נותרו מובהקות באנליזות מרובות אשר בוצעו לצורך תקנון לנתונים חסרים. השיעורים של הרעה בתפקוד כלייתי, היפרלקמיה, תת לחץ דם תסמיני ואנגיואדמה היו ללא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות והשיעור של הפסקה מוחלטת של התרופה היה ללא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות.

החוקרים מסכמים כי בקרב מטופלים עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה מופחת אשר אושפזו בגין אי ספיקת לב חריפה, התחלת טיפול עם סקוביטריל-ולסרטן הובילה להפחתה גדולה יותר בריכוז NT-proBNP לעומת אנלפריל והבדל זה נצפה כבר בשבוע הראשון לטיפול. השיעורים של הרעת תפקוד כלייתי, היפרקלמיה, תת לחץ דם תסמיני ואנגיואדמה היו ללא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות.

תוצאות מחקר ה-PIONEER-HF מרחיבות את הראיות לגבי השימוש בסקוביטריל/ולסרטן באוכלוסיות חדשות ובכלל זה מטופלים עם אשפוזים בגין אי ספיקת לב חדשה, מטופלים שלא קיבלו תרופות מוכוונות לאי ספיקת לב ומטופלים שלא מקבלים מעכבי ACE.

מקור: 

Velazquez, E.J. et al. (2018) NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa1812851

נושאים קשורים:  מחקרים,  אי ספיקת לב,  proBNP,  סקוביטריל-ולסרטן,  אנגיוטנסין-נפריליסין