יום המודעות הבינלאומי להשמנה

תובנות חדשות על מחלת ההשמנה הכרונית והטיפול הרב מערכתי בה

יו״ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנה מציג מחקרים שהוכיחו: השמנה היא מחלה רב מערכתית כרונית, מבוססת על הפרעות פיזיולוגיות שונות בתפקוד רקמת השומן ודורשת לכן טיפול רב מערכתי מותאם אישית

התעמלות גופנית לבעלי משקל עודף (צילום: אילוסטרציה)

שיעור הימצאות ההשמנה (BMI מעל 30 ק״ג/מ2) בקרב בני 20-17 בישראל עמד בשנת 2013 על 24.1% וכך גם בשנת 2014. נתון נוסף מדו״ח ה-OECD מדבר על 27% מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל שמוגדרים כבעלי עודף משקל, או שמני יתר. שיעור ההשמנה באוכלוסיות המוחלשות גבוה יותר ועומד על 36%. במקביל, שיעור הסוכרת בקרב בני 18 ומעלה עלה מ-9.58% ל-9.71%, בהתאמה (1). שיעורים אלה מדגישים את השכיחות הגבוהה, החומרה והקשר שבין שתי מחלות אלו במדינת ישראל.

השמנה הוכרה כמחלה על ידי גופים מקצועיים רבים בעולם. יחד עם זאת מחקרים מראים כי כ-70% מהאנשים החיים עם השמנה לוקים במחלה המטבולית של ההשמנה (2). לאור זאת, מקובל לראות במחלת ההשמנה בסיס להפרעות במספר תחומיי חיים: הפרעה מטבולית, נפשית, גידולית, תפקודית וכספית.

בסקירה זו נתמקד בכמה תובנות החדשות הנוגעות להפרעה המטבולית שמחלת ההשמנה מייצרת. אולם ללא ספק, שאר ההשפעות המוזכרות לעיל מביאות להפרעה קשה בשאר תחומי החיים של האדם השמן ודורשות התייחסות נפרדת וייחודית.

השמנות ולא השמנה

בעוד שנהגנו לחשוב כי השמנה היא מחלה אחת עם טיפול אחיד, הרי שהתפישה כיום מבינה כי קיימים מנגנונים חולניים שונים ורבים המביאים לתוצאה סופית זהה של אגירת שומן מוגברת בתאי השומן – מה שמוביל להתפתחות תהליכי דלקת רקמתית ומערכתית בגוף השמן.

באחרונה פרסם פרופ’ לי קפלן מאוניברסית הרוורד כי קיימים כ-59 סוגים של השמנה (3). יחסי הגומלין בין הגנטיקה הסביבה והביולוגיה של האדם הם שיקבעו איזה סוג של השמנה הוא יבטא ולאיזו תחלואה תוביל השמנה זו.

בעיבוד על נתוני מחקרו של Rgardne נמצא כי כ-15% מהנבדקים, תחת "דיאטת אטקינס" עלו במשקל עד כדי 10% ממשקלם הבסיסי במשך שנה. מאידך, כ-20% מהנבדקים במחקר העלו עד 10% ממשקלם הבסיסי תחת "דיאטת אורניש" (3-4). תוצאות אלו מדגישות כי גם במהלך מחקר מדעי שמתנהל בצמוד לתכניות הפחתת משקל משמעותיות, חלה עלייה במשקל המשתתפים. הדבר מניח את הבסיס לתובנה בדבר ההכרח להתאמת שינויי תזונה מותאמת אישית.

התפתחות דרמטית בהבנת חשיבותה של ההתאמה התזונתית האישית חלה עם פרסום מחקריהם של פרופ' סגל, פרופ' אלינב, פרופ' הלפרין וחבריהם (5). במחקרים אלה הודגמה שונות רבה בתגובת ערכי הסוכר לאחר הארוחה אצל נבדקים שקיבלו ארוחות זהות.

התגובתיות השונה לתזונה אחידה במחקרים אלו מבססת את אי היכולת להתוות המלצה תזונתית אחידה ואת השונות בין פרטים שונים באוכלוסיה בתגובה לתזונה - ומכאן השונות בתחלואת ההשמנה. על סמך ממצאים אלה פיתחו החוקרים אלגוריתם ממוחשב לחיזוי תגובת הסוכר שלאחר ארוחה, המבוסס על ממצאי בדיקות הדם, הרגלי האכילה, מבנה הגוף, מידת הפעילות הגופנית והמיקרוביום של הנבדקים.

הקשר בין השמנה, סוכרת והמיקרוביום של החולה הוא נושא מסעיר ומרתק הנחקר רבות לאחרונה. אין מטרת סקירה זו להרחיב בנושא זה אולם תוצאות מחקרים בחיות מעבדה ובבני אדם מדגימות כי הסוג, המגוון והשונות של חיידקי המעי הם שיקבעו את היכולת של הפרטים באוכלוסיה לשמר, להעלות או להפחית את משקלם במהלך החיים ואף לאחר ניתוחים בריאטריים.

כך נמצא כי הפחתה ביצור הבוטיראט על ידי חיידקי המעי מובילה לעמידות לאינסולין בבני אדם (6). בעבודה נוספת של פרופ' סגל, פרופ' אלינב ופרופ' הלפרין וחבריהם שפורסמה לאחרונה ועסקה בניסיון לשער מהו המנגנון בחוסר היכולת לשמר את הפחתת המשקל ולעלייה מחודשת במשקל, נמצא כי המיקרוביום של עכברים שהפחיתו ממשקלם תרם לעלייה מחודשת במשקל תוך השפעה על הפחתת רמת הפלבנואידים וכתוצאה מכך הפחתה בהוצאה האנרגטית ולעלייה במשקל (7).

מחלת רקמת השומן כמחלה מערכתית

מאז שנים רבות תאי השומן נחשבו לתאים "לא פעילים" – אינרטיים, שתפקידם הפיזיולוגי היה כעין מחסן – לאגור שומן במצבי שובע ולשחררו במצבי רעב. אלא שהיום ברור כי תאי השומן, מעבר לתפקידם בשמירה על המאזן האנרגטי של הגוף, הם תאים אנדוקריניים פעילים המפרישים הורמונים, ציטוקינים, פקטורים ואזואקטיביים ופפטידים נוספים. לכן, עלייה באגירת השומן (adiposity) היא בעלת השלכות על טווח רחב של גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים רבים, כולל סוכרת.

רקמת השומן יכולה להגיב במהירות למצבי חסר או עודף תזונתיים על ידי היפרטרופיה או היפרפלזיה של תאי השומן ובכך למלא את יעודה בשמירה על שיווי המשקל האנרגטי של הגוף. עיצוב מחדש (remodeling) של רקמת השומן הוא תהליך רציף המואץ באופן חולני במצב של השמנה ומוביל להפחתה בייצור כלי דם חדשים, האצה בייצור מטריקס חוץ-תאי, הגברה בהסננת תאים המשתתפים בתגובה האימונית והאצה בתהליכי דלקת.

יחד עם זאת, לא כל הגדלת רקמת שומן מלווה בתהליכים חולניים אלה כפי שמבוטא בנבדקים "שמנים ובריאים מטבולית" שבהם הגדלת רקמת השומן איננה מבטאת עמידות לאינסולין או תהליכים דלקתיים אחרים הקשורים לרעילות השומן (8).

תובנות מחקריות רבות קושרות את הגדלת רקמת השומן המביאה להיפוקסיה, נמק, הסננת מאקרופאגים, תאי דלקת ופיברוזיס כהסבר לתגובה חולנית של עיצוב רקמת השומן. אנו מתארים התרחבות בריאה של רקמת שומן על ידי גיוס תאי-אב של תאי שומן, המתמיינים לתאי שומן קטנים יחד עם גיוס תאי משתית ביחס תואם ותקין לתאי השומן, תוך יצירת אספקת דם תואמת לרקמה השומן המתרחבת ותגובה דלקתית בעוצמה נמוכה. בניגוד לתהליך בריא זה, התרחבות חולנית של רקמת שומן, מתבססת על התרחבות מהירה של הרקמה על ידי הגדלת תאי השומן הקיימים כבר ברקמה, הסננה מרובה של מאקרופאגים, התפתחות ירודה של כלי דם והיפוקסיה ופיברוזיס משמעותי של הרקמה. תהליך חולני זה מביא לתהליך דלקתי כרוני ולעמידות לאינסולין (9).

יחד עם תובנה זו וכהשלמה לה, מתבססת באחרונה ההכרה כי מידת הקשר שבין גורמי הסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית לבין סוכרת איננה תלויה במידת אגירת השומן באופן כולל המבוטאת במידת מסת הגוף, אלא קשורה יותר לפיזור ולתפקוד תאי השומן ברקמות השונות.

נגזרת של תובנה זו היא הממצאים המפתיעים ממחקר בשם SOS שפורסם לאחרונה, המדגימים כי ההפחתה של כ-50% בתמותה הקרדיווסקולרית במעקב של 18 שנה לאחר ניתוחים בריאטריים לא היתה קשורה למידת מסת גוף התחלתית אלא דווקא לרמות האינסולין. ממצא זה בא לחזק את ההנחה כי מחלת ההשמנה איננה קשורה למספר הקילוגרמים אלא לתפקוד ולפיזור רקמת ותאי השומן (10-11).

להשקפתי, עובדות אלו צריכות להוביל אותנו למסקנה כי התחלואה הקשורה לתת תפקוד רקמת השומן היא מחלה מערכתית אשר הימצאה במערכת אחת משליכה ומעידה על הימצאות תחלואה זו במערכות גוף נוספות.

הוכחה להשקפה זו ניתן למצוא בקשר שבין הימצאות רקמת שומן אפיקרדיאלית רבה לבין פיברוזיס כבדי על רקע של כבד שומני. נמצא כי שומן אפיקרדיאלי מעל 6 מ״מ בנבדקים עם כבד שומני קשור לטרשת תת קלינית ולפיברוזיס כבדי משמעותי, גם לאחר נטרול כלל גורמי הסיכון המטבוליים (12). עבודות נוספות מדגימות את הקשר שבין מידת השומן האפיקרדיאלי, מידת השומן הכבדי, הפיברוזיס הכבדי וההפחתה התפקודית של שריר הלב (13).

על רקע התובנות הללו פרסם באחרונה האיגוד האנדוקריני האמריקאי נייר עמדה חשוב וחדשני - ABCD:יADIPOSITY–BASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM - הבא להמיר את הגישה הישנה של תפישת ״השמנה״ כמחלה של מידת מסת הגוף במונח רחב הרבה יותר. נייר העמדה הזה מבוסס על תפישת מחלת ההשמנה מנקודת המוצא של מחלת רקמת שומן מערכתית וסיבוכיה, הגישה הטיפולית אליה והתוצא המבוקש.

נייר העמדה הזה מצטרף לקווי המנחה לטיפול בהשמנה המדרגים את חומרת מחלת ההשמנה על פי סיבוכי מחלת ההשמנה ועל פי דירוג זה מוכוון הטיפול במחלה. בכך מבקשים מחברי נייר העמדה לשנות את השיח והמינוח של ״השמנה״ כמקור לסטיגמה ואפליה ולהדגיש את הכרוניות והטיפול הרב מערכתי במחלה על פי סיבוכיה ולא על פי מידת מסת הגוף (14).

עלייה חוזרת במשקל

מניעת העלייה המחודשת במשקל לאחר הפחתת משקל מכוונת היא נושא חשוב הזוכה לתשומת לב מחקרית הולכת וגוברת, וזאת בשל ההכרה בהשפעה החולנית של תהליך זה כפי שהודגם במחקר ״האחיות״ (15).

במחקר הזה נמצא כי העלייה המחודשת במשקל לאחר הפחתה של כ-11 ק״ג במשך כחמישה חודשים, בקרב נשים בגיל הבלות, היתה קשורה לעלייה ברקמת השומן ולהתפתחות גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים, ביניהם עמידות לאינסולין, בהשוואה למצבן בטרם החלו בתהליך להפחתת המשקל. ההסברים שניתנו לתופעה זו קשורים לשינויים פיזיולוגיים החלים במהלך הפחתת המשקל.

אנו מבינים היום כי הקושי לשמר את הפחתת המשקל נובע מהעובדה כי לכל פרט באוכלוסיה ישנה נקודת האיזון המטבולית שלו, המושפעת מהמטען הגנטי, הסביבה שבה הוא חי וכן מהטיפול שאותו הוא לוקח. לפיכך, ניסיון לשנות נקודת איזון זו ייתקל במנגנוני הגנה של הגוף כדי לשמר את נקודת האיזון, מה שיוביל בסופו של דבר להחזרת המשקל לנקודת האיזון.

כדי להתגבר ולשנות נקודה זו צריכים להתרחש תהליכים מטבוליים רבים, ברמות שונות של הפיזיולוגיה הגופנית. נתעכב על שניים:

  1. שינויים בהורמוני הרעב והשובע - במחקר שבוצע על 50 נבדקים שמנים הותוותה דיאטה נמוכת קלוריות מאוד, למשך עשרה שבועות ולאחר מכן הופסקה דיאטה זו. אולם 52 שבועות לאחר הפסקת הדיאטה נמצא הורמון הרעב ghrelin ברמה גבוהה מרמת הבסיס ורמת הורמוני השובע cck ו-pyy נמצאה נמוכה (16). במחקר נוסף הודגם כי רמת הורמוני השובע נמוכה לאחר ארוחת ניסיון בהשוואה לנבדקים רזים (17).

מחקרים אלה מדגימים את הכשל הפיזיולוגי של הורמוני השובע אצל חולים במחלת ההשמנה, אשר תורם לעלייה במשקל בכלל ולעלייה מחודשת במשקל לאחר הפחתה משקל מכוונת, בפרט.

  1. הסתגלות מטבולית (metabolic adaptation) - המוגדרת כהפרש שבין קצב חילוף החומרים במנוחה הצפוי מהפחתת משקל לבין קצב חילוף החומרים במנוחה שנמדד בפועל. תובנה זו היא חדשנית ומרתקת.

במחקר על 14 נבדקים שהשתתפו בתכנית הריאליטי ״לרדת בגדול״ ששודרה בארה״ב, נמצא כי לאחר 30 יום הפחיתו הנבדקים כ-58 ק״ג בממוצע, תוך הפחתת כ-610 קק״ל/יום מקצב חילוף החומרים במנוחה, הבסיסי. לאחר כשש שנים הנבדקים העלו בחזרה כ-41 ק״ג, עדיין קצב חילוף החומרים במנוחה היה נמוך ב-704 קק״ל/יום וההסתגלות המטבולית היתה נמוכה ב-499 קק״ל/יום (18).

תופעה זו של צמצום משמעותי של קצב חילוף החומרים במנוחה עשויה להסביר את הקושי לשמר את הפחתת המשקל לאורך זמן בתכניות לשינוי בהרגלי החיים.

במחקר נוסף שבו השוו תוצאות של נבדקים אלו לתוצאות 14 נבדקים שעברו ניתוח בריאטרי (מעקף קיבה) נמצא כי לאחר כשנה תופעה זו של הסתגלות מטבולית נראתה בנבדקי ״לרדת בגדול״ אולם לא נמצאה בנבדקים שעברו ניתוח מטבולי. היא היתה קשורה ביחס ישיר לאחוז ההפחתה ברמת ההורמון לפטין וקצב הפחתת המשקל (19).

טיפול מותאם אישית במחלת ההשמנה

לאור כל האמור לעיל, נקל להבין כי הטיפול במחלת ההשמנה חייב להיות מותאם אישית, מקיף ולאורך כל החיים - בהיותו תהליך כרוני. לפיכך הוא מחויב לכלול מחויבות אישית של החולה לשינוי הרגלי חייו, כמו גם מחויבות חברתית על כלל רמותיה כדי לאפשר שינוי ושמירה על הרגליי חיים בריאים.

נעמוד בקצרה על העקרונות המנחים את הטיפול הכולל שינוי הרגלי חיים (20):

שינוי תזונתי - הפחתה של 700-500 קק״ל/ליום מסך הקלוריות היומי, תוך בניית תפריט המתחשב בשימת הדגש על תכולת המזון הנצרך, העדפות ורקע החולה. התפריט המומלץ יכול לכלול דיאטה ים תיכונית, dash, דלת פחמימות, דלת שומן, רבת חלבון או צמחונית.

פעילות גופנית - פעילות אירובית לפחות 300-200 דקות בשבוע מחולקת לשלושה-חמישה ימים; פעילות כנגד התנגדות: פעמיים-שלוש בשבוע.

טיפול תרופתי - לבעלי BMI שווה או מעל 27 עם 2 גורמי סיכון, או BMI של מעל 30 ק״ג/מ2 - יש לקרוא את ההתוויות והוראות הנגד במובאה (20).

מומלץ פנטארמין (רזין) 30-15 מ״ג ליום. תכשיר זה פועל כמשחרר נוראפינפרין מרכזי. מפחית כ-3.6 ק״ג מעבר לקבוצת הביקורת. יש בו תופעות לוואי: במערכת הקרדיווסקולרית - יל״ד, הגברת קצב הלב, אירועים איסכמיים; במערכת העצבים המרכזית - חוסר מנוחה, רעד, כאבי ראש, פסיכוזה. במערכת העיכול: יובש בפה, שלשול או עצירות.

אורליסטאט (קסניקל) 120 מ״ג 3 פעמים ביום. מעכב ליפז במעי זה מפחית 2.9-3.4 ק״ג מעבר לקבוצת הביקורת. תופעות הלוואי: חסר ויטמינים מסיסי שומן. במערכת העיכול - זליגת שומן ודחיפות ביציאות.

ליראגלוטייד 3.0 מ״ג (סקסנדה) במינונים עולים כל שבוע, החל מ-0.6 מ״ג עד 3.0 מ״ג. אגוניסט להורמון glp1 מפחית 5.8 מ״ג מעבר לקבוצת הביקורת. תופעות הלוואי: בחילות, הקאות ודלקת לבלב.

טיפול ניתוחי (מותווה ב-BMI מעל 35 עם שני גורמי סיכון או שווה ומעל ל-40) - פער הטיפול שהיה קיים עד לאחרונה בשל חסר טיפול תרופתי משמעותי, הביא להתפתחות הענף של הכירורגיה הבריאטרית (מהמילה היונית "בארוס", כובד), שכן ניתוחים אלה הביאו להפחתה משמעותית ביותר במשקל עם הפחתה לא פחות חשובה בתחלואה.

מחקר פורץ דרך בתחום הזה הוא מחקר שבדי שעקב במשך כ-20 שנה אחרי כ-4,000 חולים שנותחו בניתוחים בריאטריים בהשוואה לחולים שטופלו שמרנית על ידי שינוי בהרגלי החיים. ממחקר זה למדנו בפעם הראשונה כי הפחתת משקל לאחר ניתוחים אלה מסוגלת למנוע, באופן יחסי, תמותה ממחלות לב וכלי דם ב-53% (20). אולם, החשיבות המשמעותית של מחקר זה היתה בהסטת הדגש: מניתוח בריאטרי השם דגש על הפחתת המשקל, לניתוח מטבולי השם דגש על התוצאות המטבוליות של הניתוחים הללו. מחקר זה הדגים לנו, במעקב של 20 שנה כי שיעור חולי הסוכרת פחת בצורה משמעותית לאחר הניתוח ולא היה תלוי במידת הפחתת המשקל או במשקל ההתחלתי של המטופלים (21).

מחקר נוסף על חולים שעברו ניתוח בריאטרי הדגים כי 60% מחולי הסוכרת ״ספגו״ את מחלת הסוכרת שלהם, כלומר שיפרו בצורה משמעותית את איזון הסוכר עד כדי נרמול הערכים, ללא הזדקקות לטיפול. מחקרנו על כ-2,000 סוכרתיים מאוכלוסיית מבוטחי שירותי בריאות כללית ביסס ואשרר ממצאים אלה אף לתקופה ארוכה יותר ומצא ספיגה של מחלת הסוכרת לאחר חמש שנים ב-50% מהמנותחים, בכל שלוש השיטות הניתוחיות (22).

בשנת 2015 בוצעו בישראל כ-9,308 ניתוחים בריאטריים: 74% עברו ניתוח שרוול, 11.2% ניתוח מעקף קיבה, 7.5% ניתוח מעקף קיבה בהשקה אחת, 6.7% ניתוח טבעת. אחוז הירידה מעודף המשקל בשנה הראשונה היה בניתוח שרוול 79%, במעקף קיבה 78% ובניתוח טבעת 47% (23).

לסיכום, מתובנות אלו אנו למדים כי מגיפת ההשמנה איננה פוסחת על ישראל וכי בתנאים הסביבתיים והחברתיים הקיימים היום יש חשש כי מגיפה זו תגבר בשנים הבאות.

ההבנה וההפנמה כי מחלה זו היא רב מערכתית, כרונית, מבוססת על הפרעות פיזיולוגיות לתפקוד התקין של רקמת השומן ועשויה להיות שונה בין פרט אחד למשנהו, צריכה להוביל לכך שהטיפול במגיפה זו יהיה במעגלים הרחבים ביותר האפשריים ומבחוץ פנימה. כלומר, מהכלל אל הפרט. קרי: חקיקה ואחריות ממשלתית לתכנית כוללת למאבק במחלת ההשמנה, דרך אחריות ציבורית, חברתית ועירונית וממנה לאחריות המשפחתית וכלה באחריות האישית. אחריות זו הכרחית, תוך קבלה של שינויים בהרגלי החיים, לשארית החיים. מאידך, עלינו כחברה מוטלת האחריות לשנות את השיח והסטיגמה של מחלת ההשמנה, תוך חתירה למציאת הפתרונות הנכונים המותאמים אישית לכל לוקה במחלה.

ספרות:

  1. התכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה דו״ח לשנים 2012-2014. 
  1. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch Intern Med. 2008 Aug 11;168(15):1617-24.
  2. One Weight-Loss Approach Fits All? No, Not Even Close
  3. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women The A TO Z Weight Loss Study: A Randomized Trial. JAMA. 2007;297:969-977.
  4. Zeevi D, Korem T, Zmora N Halpern Z, Elinav E, Segal E. Personalized Nutrition by Prediction of Glycemic Responses, Cell. 2015 Nov 19;163(5):1079-94
  5. Nieuwdorp M, Gilijamse P, Pai N, Kaplan LM. Role of the Microbiome in Energy Regulation and Metabolism, Gastroenterology 2014;146:1525–1533.
  6. Thaiss CA, Itav S, Rothschild D,Halpern Z, Elinav E, Segal E. Persistent microbiome alterations modulate the rate of post-dieting weight regain. Nature. 2016 Nov 24. doi: 10.1038/nature20796
  7. Sun K, Kusminski CM, Scherer PE. Adipose tissue remodeling and obesity. J Clin Invest. 2011;121(6):2094-2101.
  8. Ouch N, Parker JL, Lugus JL Walsh K. Adipokines in inflammation and metabolic disease. Nat Rev Immunol. 2011 February ; 11(2): 85–97.
  9. Sjöström L, Peltonen M, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA. 2012 ;307(1):56-65.
  10. Segal-Lieberman G, Segal P, Dicker D. Revisiting the Role of BMI in the Guidelines for Bariatric Surgery. Diabetes Care. 2016 Aug;39 Suppl 2:S268-73.
  11. Fracanzani AL, Pisano G, Consonni D. Epicardial Adipose Tissue (EAT) Thickness Is Associated with Cardiovascular and Liver Damage In Nonalcoholic Fatty Liver Disease, PLoS ONE 11(9): e0162473. doi:10.1371/journal. pone.0162473, 2016.
  12. Petta S,C Argano, Colomba D, Epicardial fat, cardiac geometry and cardiac function in patients with non-alcoholic fatty liver disease: Association with the severity of liver disease, Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 928–933.
  13. Mechanick JI, Hurley DL, Garvey WT. ADIPOSITY-BASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM: AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT. ENDOCRINE PRACTICE Rapid Electronic Article in Press DOI:10.4158/EP161688.PS 2016.
  14. Beavers DP, Beavers KM, Lyles MF, Nicklas BJ. Cardiometabolic Risk After Weight Loss and Subsequent Weight Regain in Overweight and Obese Postmenopausal Women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 June;68(6):691–698.
  15. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011 Oct 27;365(17):1597-604.
  16. Lean ME, Malkova D. Altered gut and adipose tissue hormones in overweight and obese individuals: cause or consequence? Int J Obes (Lond). 2016 Apr;40(4):622-32.
  17. FothergillE, Guo J, Howard L. Persistent Metabolic Adaptation 6 Years After “The BiggestmLoser” Competition, Obesity (2016) 24, 1612-1619.
  18. Knuth ND, Johannsen DL, Tamboli RA, Metabolic Adaptation Following Massive Weight Loss is Related to the Degree of Energy Imbalance and Changes in Circulating Leptin. Obesity (2014) 22, 2563–2569.
  19. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY – EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE DOI:10.4158/EP161365.2016.
  20. Sjöholm K, Sjöström E, Carlsson LM, Peltonen M, Weight Change-Adjusted Effects of Gastric Bypass Surgery on Glucose Metabolism: 2- and 10-Year Results From the Swedish Obese Subjects (SOS) Study. Diabetes Care. 2016 Apr;39(4):625-31.
  21. Dicker D, Yahalom R, Comaneshter DS, Vinker S. Long-Term Outcomes of Three Types of Bariatric Surgery on Obesity and Type 2 Diabetes Control and Remission. Obes Surg. 2016 Aug;26(8):1814-20.

23. הרישום הלאומי לניתוחים בריאטריים - המרכז לבקרת מחלות

נושאים קשורים:  השמנה,  ד"ר דרור דיקר,  סוכרת,  מחלות מטבוליות,  רפואה מותאמת אישית,  עודף משקל,  חדשות,  יום המודעות הבינלאומי להשמנה
תגובות
 
אנונימי/ת
04.03.2020, 22:40

מאמר מצוין

אנונימי/ת
05.03.2020, 10:58

תודה לד"ר דיקר על מאמר מצויין
אבל הציבור צריך הדרכה בלשון ברורה ובהירה

אנונימי/ת
05.03.2020, 07:31

השמנה היא תחלואה הניתנת למניעה באופן מאוד פשוט , וניתנת לריפוי בקצת יותר מאמץ:
יש לעשות פעילות גופנית סדורה ולהפסיק לאכול זבל כמו בהמות שלוחות רסן.
It's that simple

אנונימי/ת
05.03.2020, 08:36

להיות בהמה זה פשוט , להיות מטופל בהשמנה זה יותר קשה , להיות מטפל בהשמנה שמבין שזה יכול להיות פשוט להיות מטופל אם אני לא יהיה בהמה בתור מטפל זאת הנוסחה להצלחה . עכשיו אני לא יודע אם אתה שמן בטיפול , שמן שירד 5 קילו או 20 וחושב שאתה מלך העולם או מטפל מתוסכל שלא מצליח להבין את מטפליו , קח את הדברים ותשמש בהם בצד שאתה צריך אותו. הדרך עוברת כמו תמיד באמצע בין המחשבה שזה פשוט להרזות וההבנה שהמאמץ הוא אדיר.

אנונימי/ת
06.03.2020, 08:43

תודה