מחקרים

ויטמין D - חשיבותו בעידן מגיפת הקורונה וההמלצות לנטילתו

השפעתו של ויטמין D על זיהומים נשימתיים, הקשר בין רמות ויטמין D לתחלואת COVID-19 והמלצות איגודים מקצועיים לטיפול בו

ויטמין D הוא ויטמין מסיס שומן החיוני לשמירה על משק הסידן והזרחן בדם. רוב ייצורו בגוף מתבצע באמצעות חשיפת העור לקרני UV-B המצויות באור יום. לאחר מכן יש שתי הידרוקסילציות נוספות של ויטמין D המתבצעות בכליה ובכבד. מזונות עשירים בויטמין D כוללים דגים שומניים כדוגמת סלמון וסרדינים ובמדינות רבות בעולם מבוצעות העשרה של מוצרי חלב בויטמין זה.

תוספת ויטמין D הוכחה כמפחיתה סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים במבוגרים ובנוסף, מספר רב של מחקרים בחנו את ההשפעה שלו על מערכת החיסון בכלל ועל הסיכון לפתח זיהומים נשימתיים בפרט.

מחקרים תצפיתיים הדגימו קשרים בין רמות נמוכות בסרום של 25-hydroxyvitamin-D, המטבוליט השכיח ביותר של ויטמין D בסרום לבין הסיכוי לפתח זיהומים בדרכי האוויר. מטבוליט זה מוביל לאינדוקציה של פפטידים אנטי-מיקרוביאליים in-vitro בתגובה לגירוי נגיפי או חיידקי. בנוסף, מטבוליטים של ויטמין D מעודדים אוטופגיה וייצור של תוצרי חמצן ראקטיבי. ייתכן כי ההגנה שהוא  משרה מפני זיהומים בדרכי האוויר קשורה במנגנונים אלה.

מטה-אנליזה גדולה שבוצעה בשנת 2016 על ידי Martineau et al. ופורסמה ב-BMJ בחנה את הקשר בין ויטמין D לבין זיהומים נשימתיים. במחקר זה נאספו נתונים מ-10,933 אנשים שהשתתפו ב-25 מחקרים קליניים מבוקרים. התוצא העיקרי שנבדק היה ההיארעות של זיהומים חריפים בדרכי האוויר אשר סווגו כזיהומים בדרכי האוויר העליונות, בדרכי האוויר התחתונות, בדרכי אוויר שמיקומם לא ידוע או שני האתרים. בכל המחקרים בזרוע ההתערבות ניתן למטופלים ויטמין D3 פומי. משכי המחקרים נעו בין שבעה שבועות ל-1.5 שנים.

במטה-אנליזה נמצא כי הוספת ויטמין D הפחיתה את שיעור המשתתפים שפיתחו זיהום אחד לפחות בדרכי האוויר עם יחס סיכויים מתוקנן של 0.88 (רווח בר-סמך 95%: 0.81-0.96; p=0.003).

בנוסף, בוצעה אנליזה על מנת לבחון כיצד רמות ויטמין D בסיסיות, תדירות הטיפול, מינון, גיל, BMI, תחלואה נלווית וחיסון שפעת משפיעים על ההגנה שויטמין D מקנה מפני זיהומים נשימתיים. באנליזה זו נמצא כי לויטמין D ההשפעה המגנה הגדולה ביותר בקרב אנשים עם רמות 25-hydroxyvitamin-D הנמוכות מ-25 ננומול/ליטר. בנוסף, נמצא כי מתן ויטמין D יומי או שבועי ללא תוספת מנת בולוס היה קשור עם הגנה גדולה יותר מפני זיהומים נשימתיים וגם באנשים עם רמות 25-hydroxyvitamin-D בסיסיות הגבוהות מ-25 ננומול/ליטר.

בהיבט בטיחות הטיפול, השימוש בויטמין D לא נמצא קשור לסיכון מוגבר לתופעות לוואי כלשהן או לתמותה.

הקשר בין ויטמין D להימצאות ולחומרת COVID-19

בימים אלה, לאור התפרצות מגיפת הCOVID-19 והאפקט המגן המשוער של ויטמין D מפני זיהומים נשימתיים, מספר מחקרים שבוצעו באסיה בחנו את הקשר בין ויטמין D להימצאות ולחומרת COVID-19. במחקרם של Alipio et al. נמצא שרמות 25-hydroxyvitamin-D היו נמוכות במקרי COVID-19 לעומת מקרים קלים. הסיכוי למהלך קליני קל לעומת קשה היה פי 19.61 בקרב מטופלים עם ערכי 25-hydroxyvitamin-D גבוהים לעומת נמוכים.

מחקר רטרוספקטיבי שבוצע באינדונזיה על ידי Raharusuna et al. בהשתתפות 780 מטופלים עם COVID-19 בחן את הקשר בין רמות 25-hydroxyvitamin-D לתמותה. בוצע ניתוח נתונים חד-משתני ונמצא כי באנשים עם רמות 25-hydroxyvitamin-D לא מספקות (insufficient), שהוגדרו בין 20-30 ננומול/ליטר, יש סיכון מוגבר פי 12.55 לתמותה לעומת אנשים עם רמות תקינות. באנשים עם חסר ויטמין Dי(deficient), שהוגדר כפחות מ-20 ננומול/ליטר, נמצא סיכון מוגבר פי 19.12 לתמותה לעומת אנשים עם רמות תקינות.

על מנת לתקן למשתני גיל, מין ותחלואה נלווית, בוצע שימוש במודל ליניארי כללי ונמצא כי ההגנה שויטמין D מקנה מפני תמותה היא מובהקת סטטיסטית עם יחסי סיכונים גבוהים לתמותה של 7.63 באנשים עם רמות לא מספקות ו-10.12 באנשים עם חסר ויטמין D.

לאחרונה, פורסמו תוצאותיו של מחקר ישראלי גדול בהשתתפות כ-14,000 מבוטחי קופת חולים לאומית. המחקר השווה בין רמות ויטמין D במטופלים חיוביים ל-COVID-19 לעומת מטופלים שליליים לCOVID-19. במחקר נמצא כי בהשוואה למשתתפים עם רמות ויטמין D גבוהות, יחס הסיכויים לזיהום COVID-19 בקרב אלה עם רמות ויטמין D נמוכות היה 1.45 ובנוסף יחס הסיכויים לאשפוז בגין COVID-19 היה 1.95. בנוסף, נמצא כי גיל מעל 50 שנה היה גורם סיכון לתחלואה קשה.

חסר בויטמין D מהווה בעיית בריאות ציבור עולמית. כיום, לאור העובדה כי מגיפת ה-COVID-19 מפחיתה את השימוש במרחב הציבורי והחשיפה לאור השמש, עולה חשש מהתפתחות חוסר בויטמין D בחלקים נרחבים באוכלוסיה.

הנחיות טיפול בויטמין D במהלך מגיפת הקורונה

מספר איגודים מקצועיים הפיצו הנחיות בנוגע לטיפול בויטמין D במהלך מגיפת ה-COVID-19:

  • מאחר שלא ניתן למדוד רמות ויטמין D בכלל האוכלוסיה בישראל, משרד הבריאות ממליץ על תיסוף ויטמין D בכמות של 800-1,000 יחידות בינלאומיות ביום, או לחלופין חשיפה של 20 דקות מצטברות לשמש עם זרועות חשופות בשעות 16:00-11:00.
  • נייר עמדה שפורסם על ידי רופאים וחוקרים מהאוניברסיטה העברית, מרכז רפואי לין בחיפה וחוקרים מארה"ב ממליץ על תיסוף ויטמין D בכמות של 1,000-2,000 יחידות בינלאומיות ביום. רמה זאת היא מתחת לסף הגבוה המומלץ של 4,000 יחידות בינלאומיות ביום ונחשבת לבטוחה. בנוסף, נייר העמדה ממליץ להימנע ממתן בולוסים כי אלה, כמצוין לעיל, לא נמצא כמפחיתי סיכון לזיהומים נשימתיים.
  • פרופסור צופיה איש-שלום, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, סגן יו"ר העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס, ממליצה על מינון בין 800 ל-1,000 יחידות בינלאומיות ליום לאנשים במשקל תקין ועל 2,000 יחידות בינלאומיות ליום לאנשים עם BMI מעל 30.
  • האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ממליץ על חשיפה יומית קצרה לשמש ונטילת תוסף יומי של ויטמין D במינון של 1,000 יחידות ליום בכלל הילדים מגיל שנה למשך שישה שבועות. כמו כן האיגוד קורא למשרד הבריאות לאמץ מדיניות של העשרת חלב בויטמין D.

איזה ויטמין D כדאי לצרוך?

במחקר שפורסם ב-JAMA Internal Medicine בשנת 2013 נבחנו תוספי תזונה שונים של ויטמין D הנמכרים ללא מרשם. במחקר זה נמצאה שונות גבוהה מאוד בריכוזים האמיתיים של ויטמין D3. השונות נצפתה אף בין טבליות שונות מאותה אריזה, בין טבליות מאריזות שונות באותה אצווה ובין טבליות מאצוות שונות של אותו מוצר. פוטנטיות הטבליות שנדגמו נעה בין 9% ל-146% מהערכים המצוינים על גבי התווית. רק חצי מהתוספים שנבדקו עמדו בסטנדרטים המקובלים בארה"ב.

במוצרים שאושרו על ידי ה-USP נצפתה רמת דיוק גבוהה יותר. למרות שברוב משתמשי ויטמין D, חוסר דיוק לא יגרום לנזק, באנשים עם חוסר קשה בויטמין D ואוכלוסיות בסיכון יש צורך בדיוק רב יותר. לאור ממצאים אלה, רצוי ליטול ויטמין D שנבדק ופוקח על ידי רשות רגולטורית מוסמכת. מכאן שנטילת תכשיר ויטמין D הרשום כתרופה מבטיחה מינון מדויק ואחיד וטיפול מיטיבי, בהשוואה לתוספי תזונה אשר מפוקחים בסטנדרטים המתאימים לתעשיית המזון.

לסיכום, ויטמין D מהווה מרכיב בהגנה מפני זיהומים נשימתיים וכעת במהלך מגפת הקורונה יש לשאוף לשמירה על רמות ויטמין D תקינות, הן באמצעות שינוי אורחות חיים והן באמצעות תרופה.

מקורות:

BMJ 2017; 356 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i6583 (Published 15 February 2017) Cite this as: BMJ 2017;356:i6583

Patterns of COVID-19 Mortality and Vitamin D: An Indonesian Study

תיסוף ויטמין D להפחתת הסיכון לדלקות אקוטיות בדרכי הנשימה במהלך מגיפת ה-19-COVID

הנחיות תזונתיות לכלל האוכלוסייה בעת מגפת הקורונה (נספח 28 מתוך 'הנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש – חוזר משרד הבריאות',- עדכון 14 מעודכן ל-20.4.8)

האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ממליץ על נטילת ויטמין D לכלל הילדים

LeBlanc ES, Perrin N, Johnson JD, Ballatore A, Hillier T. Over-the-Counter and Compounded Vitamin D: Is Potency What We Expect? JAMA Intern Med. 2013;173(7):585–586. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3812

איך ויטמין D עשוי להפחית את הסיכוי לחלות בקורונה?

Merzon, E., Tworowski, D., Gorohovski, A., Vinker, S., Golan Cohen, A., Green, I. and Frenkel Morgenstern, M. (2020), Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID‐19 infection: an Israeli population‐based study. FEBS J. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/febs.15495

נושאים קשורים:  מחקרים,  ויטמין D,  זיהומים נשימתיים,  קורונה,  טיפול