חדשות

קופות החולים מקשות על המטופלים עד כדי פגיעה בזכויות הרפואיות

כ-40% מהתלונות שהוגשו לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנים 2022-2021 מוצדקות | מחברי הדו"ח: "רק לאחר התערבות אישרו הקופות בקשות שראוי היה שייענו בחיוב מלכתחילה"

סניף קופת חולים כללית. צילום: רומן ינושבסקי/ שאטרסטוק

כ-40% מכלל הקבילות שהוגשו לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנים 2021-2022 נמצאו מוצדקות. כך עולה מהדו"ח השנתי שפורסם לאחרונה על ידי משרד הבריאות.

ניתוח הנתונים ביחס לכלל הקבילות שטופלו בשנתיים האחרונות מראה כי נמשכת עלייה מובהקת באחוז הקבילות המוצדקות. בשנת 2021 יותר מ-40% מהקבילות נמצאו מוצדקות ובשנת 2022 אחוז הבדיקות המוצדקות עומד על קרוב ל-38%. במקרים אלה, בסופו של הבירור ולאחר התערבות הנציבות, השירות הרפואי המבוקש אושר עבור הפונה.

כותבי הדו"ח מציינים כי קיים חשש כי יישום סל שירותי הבריאות על ידי קופות החולים בפועל נעשה באופן שמצמצם את היקף השירותים הכלולים בו וכי הפרשנות הניתנת על ידי קופות החולים להיקף הזכויות הרפואיות הקיימות נוקשה ובחלק מהמקרים עלולה לפגוע בזכויות המטופלים.

"גם במקרים בהם אין מחלוקת בדבר זכאות לקבלת שירות במסגרת הסל, קבילות הנוגעות לבחירת נותן השירותים מעידות גם הן על גישה נוקשה זו, ואי מתן תשומת לב מספקת לבחינת כל מקרה לגופו והתייחסות לנסיבות פרטניות של מטופלים. לא פעם, רק לאחר התערבות הנציבות ומתן הדעת לכל העובדות, אושרו בקשות שמן הראוי היה כי יענו בחיוב לכתחילה", נכתב בדו"ח.

כותבי הדו"ח מציינים כי האחוז הגבוה של הקבילות המוצדקות מחייב את קופות החולים לבדק בית פנימי ולטיוב מנגנוני האישורים שלהן על מנת להבטיח כי זכויות המטופלים יכובדו כבר בפנייתם הראשונה אל הקופה ומבלי שיידרשו להליכי תלונות וערעורים.

הקופות שאצלן חלה עלייה גדולה במספר הפניות המוצדקות הן "כללית" ו"מכבי". לאחר רצף של חמש שנים שבהן אחוז הקבילות המוצדקות בקופת חולים כללית היה בולט לטובה יחסית לממוצע, בשנתיים האחרונות (2021-2022) ישנה עלייה חדה באחוז הקבילות המוצדקות. בשנת 2022 "כללית" אף חריגה לרעה ביחס לאחוז הקבילות המוצדקות הארצי הממוצע.

בקופת החולים מכבי, לאחר שנים רבות בהן אחוז הקבילות המוצדקות היה באזור הממוצע, בשנת 2022 חלה עלייה משמעותית כך שהקופה חריגה לרעה בשנה זו יחסית לממוצע. בקופות החולים מאוחדת ולאומית אחוז התלונות המוצדקות הוא מתחת לממוצע הארצי.

בשנת 2022 הסתיים בירור של 19,550 פניות ציבור שהתקבלו בנציבות, מתוכן 8,360 פניות שהתייחסות לקבלת שירותי בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כותבי הדו"ח מציינים כי בעוד שנעשה מאמץ לסיים את הטיפול בכל פנייה בתוך פחות מחודש ימים, הגידול בכמות הפניות בשנת 2022, הנמשך גם בשנת 2023, מאמצי ההסברה והעלאת המודעות לשירותי הנציבות, והרפורמה להעברת מכשירי השיקום והניידות לאחריות הקופות העומדת להיות מיושמת בחודשים הקרובים, צפויים להעלות את מספר הפניות לנציבות ומחייבים תגבור של כוח אדם בנציבות. הם קראו לשר הבריאות ולהנהלת המשרד להקצות את המשאבים הדרושים על מנת לתת מענה הולם לפניות הציבור בנושאי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

פגיעה בחופש הבחירה של מטופלים

כ-30% מהפניות בשנת 2022 עסקו בבחירת נותני שירותים. כותבי הדו"ח מציינים כי עולה תמונה מצערת של פגיעה בחופש הבחירה של מטופלים, הכבדה ושרירותיות, כשבקשות המטופלים המבקשים גמישות בבחירת מקום קבלת טיפול רפואי מסיבות שונות נדחות. "מדיניות נוקשה המצמצמת האפשרות לבחירת נותן השירותים על ידי המבוטח פוגעת פעמים רבות במטופלים, מחלישה את אמון הציבור במערכת הציבורית וגורמת להסטה של מטופלים לרפואה הפרטית", צוין.

נושא שכיח נוסף בקבילות הציבור עוסק ברפואת חירום - הגעה למיון, אמבולנסים, מוקדי לילה ועוד. בשנת 2021, 15.2% מהקבילות נגעו לרפואת חירום ואחוז הפניות המוצדקות מתוכן עמד על 37.8%. בשנת  2022 הפניות שעסקו ברפואת חירום עמדו על  14.3% ו-37.4% מתוכן נמצאו מוצדקות.

נושאים נוספים לקבילות הם זכאות לבדיקות דימות, שירותי התפתחות הילד, טיפולי שיניים בהרדמה והבטחת רצף טיפולי - מתן תרופות בעירוי בקהילה.

30% מהקבילות בנושא תרופות מוצדקות

עוד נושאים שעלו בקבילות שהוגשו בשנים 2021-2022 כוללים תרופות, טיפולים וניתוחים, אביזרים רפואיים ובדיקות.

30% מהקבילות בנושא תרופות בשנים 2021 ו-2022 נמצאו מוצדקות. בשנת 2022 חלה עלייה במספר הקבילות בנושא תרופות - 565 לעומת 515 בשנת 2021, עלייה שמשתקפת בכלל קופות החולים, מלבד "מאוחדת" (91 קבילות בשנת 2022 לעומת 112 קבילות בשנת 2021). 168 מהקבילות (30%) נמצאו מוצדקות. בשנת 2021 מתוך 515 קבילות בהן התבקש שירות מסוג תרופה, 169 (33%) נמצאו מוצדקות.

בשנת 2022 התקבלו 836 קבילות בנושא טיפולים, כולל טיפול או ניתוח ובשנת 2021 התקבלו 750 קבילות כאלו.

דוגמאות לקבילות שטופלו כוללות: גביית יתר לזריקות הורמונליות במסגרת שימור פוריות לחולות אונקולוגיות; המשך טיפול ב-IVIG בחולה הסובלת מגראביס מיאסטניה; מתן טיפול בחמצן היפרברי (תא לחץ) עקב אובדן שמיעה פתאומי; טיפול בתרופה רקורמון (Recormon); גביית יתר של דמי השתתפות עצמית; טיפול בכאב בחולים אונקולוגים באמצעות דיקור סיני ועוד.

נושאים קשורים:  נציבות קבילות הציבור,  קופות החולים,  סל שירותי הבריאות,  חדשות,  שירותי בריאות
תגובות
אנונימי/ת
11.12.2023, 18:36

כמו כל חברת ביטוח, הקופות לוקחות בחשבון את האחוז הניכר של מבוטחים שאינם תובעים, לאו דווקא ישנים על זכויותיהם אלא אנשים מוחלשים וחולים. דרושים פרסום ומספר פסקי דין דרקוניים כדי שיבינו שלא כדאי להם להתעלל במבוטחים

אנונימי/ת
11.12.2023, 21:39

ראוי להגיש תביעה יצוגית נגד קופה שהקבילה נגדה נמצאה מוצדקת. יראו ויראו.

אנונימי/ת
11.12.2023, 21:55

כרופא המבקש אישור הלתרופות מסוימות אני רואה פרשנות לחומרה של תנאי הסל וסירוב ... ערעורים חוזרים מצדי שבחלקם מתקבלים ובאחרים לא ואז המטופל לא מקבל הטיפול.... מעצבן ומייאש

אנונימי/ת
11.12.2023, 23:04

ועכשיו גם מחסלים את הביטוחים הפרטיים ומעבירים לקופות ...